פרטי התלמיד.ה

 
 

פרטי מגיש.ת הבקשה

 

פרטי ההורים

הורה 1

 

הורה 2

 

פרטי הבקשה

אני מבקש.ת הנגשה פרטנית (חובה) שדה חובה
 

צירוף קבצים

מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך

יש לסמן (חובה) שדה חובה
Browser not supported
 
 

ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור את פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל את השרות המבוקש.  אני נותן.ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת קבלת השרות המבוקש וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת השרות המבוקש. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעלת השליטה במאגר המידע. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע הינה  מ.מ כוכב יאיר וניתן ליצור עימה קשר בכתובת דוא"ל : [email protected]